Quick Seguro
SHCGN CR Quadra 702/03, Bloco A, Loja 47, Parte AE - Asa Norte - Brasilia - DF - 70720-610 -61 3345-5215 | 61 9986-7453 | 61 9987-6001
Dados do Segurado
Informações pessoais do segurado.
Nome Completo do Segurado
Data Nascimento
CPF / CNPJ
Profissão / Área de Atuação
Nº RG / Orgão Emissor / Data Emissão
Nº CNH / Data 1º Habilitação
Estado Civil
--
Solteiro
Casado
Separado
Viuvo
Divorciado
Condutor menor de 25 anos?
SIM
NÃO
Endereço Completo
CEP
Telefone Residencial
Telefone Celular
E-mail
Tem garagem na residência?
SIM
NÃO
Tem garagem no trabalho?
SIM
NÃO
NÃO TRABALHA
Tem estacionamento fechado onde estuda?
SIM
NÃO
NÃO ESTUDA
Dados do Condutor Principal
Se o principal condutor for o segurado, seguir para os dados do veículo.
Relação do Segurado com o Condutor
Nome Completo do Condutor
Data Nascimento
CPF
Profissão / Área de Atuação
Nº RG / Orgão Emissor / Data Emissão
Nº CNH / Data 1º Habilitação
Estado Civil
--
Solteiro
Casado
Separado
Viuvo
Divorciado
Condutor menor de 25 anos?
SIM
NÃO
Endereço Completo
CEP
Telefone Residencial
Telefone Celular
E-mail
Tem garagem na residência?
SIM
NÃO
Tem garagem no trabalho?
SIM
NÃO
NÃO TRABALHA
Tem estacionamento fechado onde estuda?
SIM
NÃO
NÃO ESTUDA
Dados do Veículo
Fabricante do Veículo
Modelo do Veículo (COMPLETO)
Ano de Fabricação / Ano do Modelo
Número do Chassi
Renavan
É 0km? Se for, informar data de saída
da loja
Kilometragem Atual
Kilometragem aprox. rodada por mês
Placa do Veículo
Estado
--
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Cor do Veículo
Combustível do Veículo
--
flex - alcool / gasolina
gasolina
alcool
diesel
gás
Informações para o Seguro
Tipo do Seguro
NOVO
RENOVAÇÃO
Se for renovação, incluir a companhia atual:
--
ALLIANZ SEGUROS S/A
AZUL SEGUROS S/A
BANESTES SEGUROS S/A
BRADESCO AUTO/RE COMPANHIA DE SEGUROS
BRASIL VEÍCULOS COMPANHIA DE SEGUROS
CAIXA SEGUROS
CHUBB DO BRASIL CIA DE SEGUROS
CIA. DE SEGUROS MINAS-BRASIL
CIA. DE SEGUROS PREVIDÊNCIA DO SUL
EXCELSIOR CIA. DE SEGUROS
COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DA BAHIA
COMPANHIA MUTUAL DE SEGUROS
CONAPP CIA. NACIONAL DE SEGUROS
CONFIANÇA CIA. DE SEGUROS
FAIRFAX BRASIL SEGUROS CORPORATIVO S/A
GENERALI DO BRASIL CIA. NACIONAL DE SEGS
GENTE SEGURADORA S/A
HDI SEGUROS S/A
INDIANA SEGUROS S/A
ITAÚ SEGUROS AUTOMÓVEIS E RESIDÊNCIA
LIBERTY SEGUROS S/A
MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A
MARITIMA SEGUROS S/A
MITSUI SUMITOMO SEGUROS S/A
NOBRE SEGURADORA DO BRASIL S/A
PORTO SEGUROS CIA. DE SEGUROS GERAIS
ROYAL E SUN ALLIANCE SEGUROS S/A
SULAMERICA CIA. NACIONAL DE SEGUROS
TOKIO MARINE BRASIL SEGURADORA S/A
TOKIO MARINE SEGURADORA S/A
YASUDA SEGUROS S/A
Se for renovação, incluir bônus atual:
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RCF - Danos Materiais
--
R$10.000,00
R$15.000,00
R$20.000,00
R$30.000,00
R$40.000,00
R$50.000,00
R$60.000,00
R$70.000,00
R$80.000,00
R$90.000,00
R$100.000,00
R$150.000,00
R$200.000,00
RCF - Danos Corporais
--
R$10.000,00
R$15.000,00
R$20.000,00
R$30.000,00
R$40.000,00
R$50.000,00
R$60.000,00
R$70.000,00
R$80.000,00
R$90.000,00
R$100.000,00
R$150.000,00
R$200.000,00
APP Morte
--
R$1.000,00
R$5.000,00
R$10.000,00
R$15.000,00
R$20.000,00
R$30.000,00
APP Invalidez
--
R$1.000,00
R$5.000,00
R$10.000,00
R$15.000,00
R$20.000,00
R$30.000,00
Danos Morais
--
R$10.000,00
R$20.000,00
R$30.000,00
R$40.000,00
R$50.000,00
Carro Reserva?
--
Não
sim, por 7 dias
sim, por 15 dias
sim, por 30 dias
Formas de Pagamento do Seguro
--
Á Vista
2x sem juros
3x sem juros
4x sem juros
5x com juros
6x com juros
7x com juros
8x com juros
9x com juros
10x com juros
Cobertura de vidros?
SIM
NÃO
Cobertura: Laternas, Faróis e Retrovisores?
SIM
NÃO
Assistência 24 horas?
SIM
NÃO
Franquia Reduziada?
SIM
NÃO
Veículo Financiado?
SIM
NÃO
Observações